Гаптеновое действие антибиотиков

Лекарственные средства и беременность | Еженедельник АПТЕКА

Гаптеновое действие антибиотиков

?

Какие лекарственные средства можно назначать беременным? Безопасны ли препараты, которые они принимают? Ответы на эти вопросы можно найти в многочисленных справочниках и методических рекомендациях, но зачастую эта информация не систематизирована. Среди большого количества новых лекарственных препаратов провизору сложно выделить и запомнить те средства, которые могут негативно влиять на организм беременной и плода.

Лекарственные средства влияют не только на развитие плода, но и на течение гестационного периода у женщин, на тономоторную функцию матки. Некоторые препараты на плод оказывают эмбриолетальное, тератогенное, эмбрио- и фетотоксическое действие.

Наиболее опасен тератогенный эффект препаратов (способность вызывать развитие врожденных уродств). Лекарственные средства могут влиять на плод в течение всей беременности, но наиболее всего изучено их влияние в период органогенеза (18–55-й день беременности), а также в период роста и развития плода (более 56 дней).

Многие лекарственные средства являются потенциально тератогенными, их действие может проявляться при наличии определенных условий.

Поэтому при назначении лекарственного средства в период беременности следует тщательно оценивать соотношение ожидаемого терапевтического эффекта для будущей матери и возможного риска для плода.

Не менее важно перед назначением женщине препаратов с тератогенными свойствами исключить беременность.

На основании экспериментальных данных, а также результатов клинических наблюдений лекарственные средства по степени риска для плода в ряде стран (США, Австралия и др.) принято разделять на категории от «А» (безопасные) до «D» (противопоказанные в период беременности). Выделяют также категорию «Х», в которую включены препараты, абсолютно противопоказанные в период беременности (табл. 1).

Таблица 1

КАТЕГОРИИ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ ДЛЯ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ В ПЕРИОД БЕРЕМЕННОСТИ

Категория Характеристика
А Отсутствие риска для плода
В  В эксперименте на животных обнаружен риск для плода, но при адекватных исследованиях у людей он не выявлен либо в  эксперименте риск отсутствует при недостаточно изученном действии в клинической практике
С  Ожидаемый терапевтический эффект препарата может оправдывать его назначение, несмотря на потенциальный риск для плода
D Убедительные доказательства риска для плода, однако ожидаемая польза от его применения для будущей матери может превысить потенциальный риск для плода
Е Применение в период беременности не может быть оправдано, риск для плода превышает потенциальную пользу для будущей матери
X Безусловно опасное для плода средство, причем негативное воздействие этого лекарственного препарата на плод превышает потенциальную пользу для будущей матери

Лекарственных средств, которые можно было бы отнести к категории «А», практически не существует.

К категории «В» относятся водорастворимые витамины, микроэлементы, некоторые средства растительного происхождения, антациды, слабительные средства (касторовое масло, фенолфталеин, семена сенны), противоязвенные препараты (циметидин, ранитидин, сульфазалазин), гипотензивные средства (ацебуталол, пиндолол, метилдопа) и др.

К категории «С» относятся фенотиазин, лоперамид, слабительные средства, увеличивающие объем содержимого кишечника, раствор магния сульфата, препараты ферментов поджелудочной железы, атропин, барбитураты, глюкокортикостероиды, колестирамин, салицилаты, метронидазол, петлевые и калийсберегающие диуретики, некоторые гипотензивные средства (атенолол, гуанетидин, гидралазин, диазоксид, исрадипин, лабеталол, клонидин, миноксидил, натрия нитропруссид, празозин, резерпин, фентоламин), некоторые антибиотики (пенициллины, цефалоспорины, макролиды), нитрофураны, противогрибковые препараты (нистатин и др.).

Даже в том случае, когда препараты, относящиеся к категории «D» (табл. 2), обладают выраженным терапевтическим эффектом, предпочтение при назначении беременным следует отдавать другим средствам со сходными фармакологическими свойствами и только в редких, чрезвычайных обстоятельствах можно применять препараты категории «D».

Таблица 2

Лекарственные средства, оказывающие тератогенное действие (категория “d”)*

Лекарственный препарат Воздействие на плод или беременную
Антибиотики
Стрептомицин Ототоксичность
Тетрациклин Нарушение цвета и гипоплазия зубной эмали
Антидепрессанты
Соли лития Врожденные пороки сердца, зоб, артериальная гипотензия, цианоз новорожденного
Диазепам Гипотермия, артериальная гипотензия, аномалии развития конечностей
Имипрамин Нарушения со стороны дыхательной системы, дефекты развития конечностей, тахикардия, задержка мочи, неонатальный дистресс-синдром
Нортриптилин Неонатальный дистресс-синдром, цианоз, артериальная гипотензия, тремор, задержка мочи
Анальгетики
Кислота ацетилсалициловая Кровотечение, внутричерепное кровоизлияние у недоношенных, стойкая легочная гипертензия
Индометацин Неонатальная легочная гипертензия, нарушения со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем, гибель плода
Антикоагулянты
Варфарин Эмбриопатия, задержка развития новорожденного, атрофия зрительного нерва, судороги, кровотечение, нередко приводящее к  летальному исходу
Противосудорожные средства
Фенобарбитал Ухудшение слуха, угнетение ЦНС, анемия, тремор, синдром отмены, артериальная гипертензия
Фенитоин Аномалии конечностей и лицевого черепа, задержка умственного развития, врожденные пороки сердца, кровотечения
Валпройевая кислота (валпроат натрия) Расщелина позвоночника (spina bifida)
Этосуксимид Монголоидная внешность, короткая шея, лишний сосок, задержка развития, дермоидная киста
Гипотензивные средства
Хлоротиазид Холестаз, панкреатит
Резерпин Гиперемия слизистой оболочки полости носа, летаргия, гипотермия, брадикардия
Противомалярийные средства
Хлорохин Ототоксическое действие
Противоопухолевые средства
Азатиопирин Стеноз легочной артерии, полидактилия, деформация лицевого черепа
Бусульфан Задержка внутриутробного и  послеродового развития, помутнение роговицы
Хлорамбуцил Нарушение функции почек
Флуороурацил Самопроизвольный аборт, деформация лицевого черепа
Колхицин Самопроизвольный аборт, трисомия по 21-й хромосоме
Меркаптопурин Самопроизвольный аборт, деформация лицевого черепа
Метотрексат Отсутствие лобной кости, сращение костей черепа, самопроизвольный аборт, задержка развития новорожденного
Винкристин Гипотрофия, аномальное положение плода
Антитиреоидные средства
Тиамазол Зоб, изъязвление кожного покрова волосистой части головы
Пероральные гипогликемизирующие средства
Хлорпропамид Различные пороки развития, гипогликемия
Транквилизаторы
Хлордиазепоксид Депрессия, спутанность сознания, абстинентный синдром, повышенная возбудимость
Мепробамат Врожденные пороки сердца, абстинентный синдром, пороки диафрагмы
Витамины
Витамин А в дозах свыше 10 000 МЕ в  сутки Дефекты сердечно-сосудистой системы, аномалия ушных раковин и др.

* По данным Lock аnd Kacev (1988), Schardein and Keller (1989), Kacev and Lock (1990), de Vires et al. (1993), Farrar and Blumer (1991), Cordero (1990).

К категории «Е» относятся средства для растворения холестериновых желчных камней, соли лития, препараты золота и др.

Лекарственные средства категории «Х» противопоказаны в период беременности и женщинам репродуктивного возраста, планирующим беременность (табл. 3).

Таблица 3

Лекарственные средства, абсолютно противопоказанные в период беременности (категория “x”)*

Лекарственные средства Последствия для плода или беременной
Аминоптерин Множественные аномалии, постнатальная задержка развития плода, аномалии лицевого черепа, гибель плода
Андрогены Вирилизация, укорочение конечностей, аномалии трахеи, пищевода, сердечно-сосудистой системы
Диэтилстильбэстрол Аденокарцинома влагалища, дефекты шейки матки, пениса, гипотрофия яичек
Стрептомицин Глухота
Дисульфирам Самопроизвольный аборт, аномалия развития конечностей, косолапость
Эрготамин Самопроизвольный аборт, действие на ЦНС
Эстрогены Врожденные пороки сердца, феминизация плода мужского пола, аномалии сосудов
Газообразные анестетики (галотан) Самопроизвольный аборт
Иод Кретинизм, гипотиреоз
Метилтестостерон Вирилизация плода женского пола
Синтетические прогестины Вирилизация плода женского пола, увеличение клитора, сращение пояснично-крестцового сочленения
Хинин Задержка психического развития, ототоксическое действие, врожденная глаукома, аномалии мочеполовой системы, гибель плода
Талидомид Аномалии развития конечностей, сердца, почек и пищеварительного тракта
Триметадон Аномалии сердца, глаз, задержка психического развития
Ретиноиды (изотретиноин, этретинат, ацитретин) Аномалии развития конечностей, лицевого черепа, аномалии сердца и ЦНС, мочеполовой системы, недоразвитие ушных раковин

* По данным Lock and Kacev (1988), Schardеin and Kеller (1989), Kacev and Lock (1990), Cordero (1990), Kauffman (1990), Kacev (1993).

Помимо влияния препаратов на организм будущей матери и плода, следует учитывать и влияние самой беременности на фармакокинетику препаратов (абсорбция, распределение и элиминация).

Так, замедление моторики пищеварительного тракта в последние месяцы беременности может приводить либо к повышению абсорбции плохо растворимых препаратов (например, дигоксина), либо к снижению биодоступности препаратов, которые метаболизируются в стенке кишечника (например, хлорпромазина).

Известно, что в III триместре беременности значительно увеличивается объем внеклеточной жидкости (на 50%), содержание белков в плазме крови снижается приблизительно на 20%, а концентрация кислого a-гликопротеина повышается приблизительно на 40%.

Выраженность этих изменений усиливается в состоянии преэклампсии.

Все это приводит к тому, что в III триместре беременности содержание одних препаратов в крови значительно повышается, а других — снижается, что в итоге изменяет предполагаемый фармакотерапевтический эффект препаратов, например, таких, как диазепам, фенитоин, валпройевая кислота.

В конце беременности значительные изменения претерпевает функция печени и почек, участвующих в метаболизме и выделении, в результате чего клиренс одних лекарственных средств может повышаться, а других — понижаться с соответствующими клиническими последствиями.

В период беременности у женщин часто развиваются инфекции мочевого тракта, то есть возникает необходимость в антибиотикотерапии. Предпочтение в этих случаях отдают пенициллинам (при условии отсутствия аллергии к ним) по сравнению с тетрациклинами.

Рекомендуется избегать назначения ко-тримоксазола для лечения этих инфекций, так как один из его компонентов (триметоприм), в ранние сроки беременности может быть причиной развития «волчьей пасти» у плода, а другой его компонент (сульфаметоксазол), в поздние сроки беременности способен проникать через плаценту и вытеснять билирубин из его связи с белками у плода, что сопровождается соответствующими фармакокинетическими и клиническими последствиями.

Для рационального использования антибиотиков и прочих антибактериальных препаратов в период беременности с учетом их побочного действия на беременную, плод и новорожденного их разделяют на 3 группы. Противомикробные препараты 1-й группы (хлорамфеникол, тетрациклины, триметоприм, стрептомицин) в период беременности противопоказаны, так как они оказывают эмбриотоксическое действие.

Препараты 2-й группы следует применять с осторожностью: аминогликозиды, сульфаниламиды могут вызвать желтуху, нитрофураны — гемолиз. Препараты этой группы в период беременности назначают по строгим показаниям: при тяжелых заболеваниях, возбудители которых резистентны к другим антибактериальным средствам, или в случаях, когда проводимое лечение неэффективно.

Следует помнить о том, что антибиотики-аминогликозиды оказывают ототоксическое действие и могут приводить к снижению или утрате слуха. Антибиотики 3-й группы (пенициллины, цефалоспорины, эритромицин) не оказывают эмбриотоксического действия. Их можно считать препаратами выбора при лечении инфекций у беременных.

Пенициллины не оказывают тератогенного и эмбриотоксического действия на плод, но при их применении возможно развитие аллергических реакций.

Цефалоспорины I и II поколения также не обладают тератогенным и эмбриотоксическим действием (цефазолин, цефалексин, цефалотин, цефуроксим, цефаклор, цефотаксим), а эффекты цефалоспоринов III поколения (цефтазидим, цефиксим, цефоперазон, цефтриаксон) изучены недостаточно, поэтому в период беременности их лучше не назначать, тем более не следует применять цефалоспорины IV поколения.

Читайте также:  Пимафуцин антибиотик или нет

Лечение эпилепсии у беременных — одна из трудных задач, поскольку многие противоэпилептические средства обладают тератогенным эффектом (как правило, дозозависимым). Поэтому лечение противоэпилептическими препаратами необходимо проводить под контролем их концентрации в сыворотке крови.

В отношении применения глюкокортикостероидов существует немало возражений, основанных преимущественно на экспериментальных, а не клинических данных. Применение их в ранние сроки беременности угрожает появлением расщелины нёба («волчья пасть»).

Длительное использование, особенно в высоких дозах, вызывает задержку внутриутробного развития плода, атрофию коры надпочечников, гипогликемию, надпочечниковые кризы при рождении. Такие дети часто нуждаются в проведении заместительной терапии.

Вместе с тем существует большой опыт лечения преднизолоном и его аналогами беременных с системными заболеваниями соединительной ткани, хроническим гепатитом и циррозом печени, заболеваниями крови (в суточной дозе до 20 мг в I триместре и до 30 мг со II триместра) без ущерба для плода и новорожденного, с благоприятными отдаленными результатами.

С осторожностью следует применять синтетические гестагены. Противопоказаны при беременности линестренол, тиболон.

Артериальная гипертензия у беременной является довольно частой причиной гибели плода, особенно если она сочетается с протеинурией.

Наиболее широко в качестве антигипертензивного средства у беременных используют метилдопу.

Этот препарат значительно снижает артериальное давление и способствует уменьшению числа абортов у больных с эссенциальной артериальной гипертензией. Метилдопа не обладает тератогенными свойствами.

Диуретические средства противопоказаны при артериальной гипертензии в период беременности, так как в это время у женщин наблюдается ряд нарушений водного баланса и их усугубление может способствовать нарушению плацентарной перфузии.

Николай Черкасский

2 октября 2018, Вторник

Источник: https://www.apteka.ua/article/11432

Заблуждения относительно антибиотиков

Авторы: Белоконева О.

Ученые из НИИ антимикробной химиотерапии Смоленской государственной медицинской академии выявили наиболее распространенные среди врачей заблуждения относительно лечения пациентов антибиотиками.

Как сообщила в своем докладе кандидат медицинских наук старший научный сотрудник Ирина Вениаминовна Андреева на прошедшем 16-20 апреля в Москве конгрессе «Человек и лекарство» (в рамках симпозиума «Лекарственные средства и информация», организованного Фармакопеей США — USP DQI), по статистике почти в 50% случаев антибиотики назначаются и применяются неправильно. Смоленские медики проанализировали российский опыт лечения и сформулировали основные «стереотипные заблуждения в антибактериальной терапии».

Одно из наиболее распространенных заблуждений – длительность антибактериальной терапии должна составлять не менее 10-14 дней. На самом деле, как сообщила Ирина Андреева, современные антибиотики в ряде случаев можно применять короткими курсами и даже однократным приемом.

Кроме того, не стоит продолжать курс антибактериального лечения до полного исчезновения симптомов заболевания. Другое широко распространившееся заблуждение: антибиотик необходимо менять каждые 5-7 дней (чтобы бактерии не потеряли к нему чувствительность).

Однако если у больного не происходит улучшения самочувствия через 48-72 ч после начала приема лекарств, антибиотик надо менять незамедлительно. Если же препарат эффективен, то замена его другим не снижает, а повышает риск формирования устойчивости бактерий. Интересно, что утверждение «антибиотики очень токсичны, вызывают аллергию, угнетают иммунитет» – тоже заблуждение.

Возможно, оно берет истоки из «ранней эры» антибактериальной терапии, когда используемые препараты (хлорамфеникол, аминогликозиды, сульфаниламиды, тетрациклины) действительно были токсичны и нередко вызывали нежелательные реакции. В настоящее время все антибактериальные вещества, подавляющие иммунитет, отбраковываются еще на стадии доклинических исследований.

А некоторые группы применяемых современных антибиотиков (например, макролиды) не только не угнетают, но даже стимулируют иммунную систему. Поэтому нет нужды параллельно с антибиотиками назначать иммуностимулирующие препараты. Кроме того, эффективность и необходимость применения таких препаратов, как полиоксидоний, анаферон, арбидол, тимоген, тималин.

метилурацил, амиксин и др. (иммуномодуляторы, получившие широкое распростра-нение в российской врачебной практике) в клинических исследованиях не доказана.

Нередко врачи при лечении антибиотиками назначают «десенсибилизирующую терапию» – антигистаминные препараты, тиосульфат натрия, глюконат кальция, хлорид кальция – хотя доказано, что антигистаминные препараты не предотвращают развитие аллергических реакций при использовании других лекарственных средств, в том числе, антибиотиков.

В то же время риск нежелательных лекарственных реакций возрастает, как и стои-мость лечения. Оказывается, ошибочным является и назначение противогрибковых средств при лечении антибиотиками (например, нистатина). Дело в том, что у здоровых людей риск грибковой инфекции минимален. Противогрибковые средства следует назначать онкологическим или ВИЧ-инфицированным пациентам.

Но и таким больным не следует назначать любимый нашими врачами нистатин. Как отмечают смоленские ученые, нистатин практически не всасывается в желудочно-кишечном тракте и не способен предотвратить грибковую суперинфекцию полости рта, дыхательных и мочевыводящих путей, половых органов.

Верно ли, что антибиотики вызывают дисбактериоз? Действительно, анализ, проведенный исследователями из Смоленска, показал, что антибиотики могут оказывать влияние на нормальную микрофлору организма.

Однако в подавляющем большинстве случаев изменение состава микрофлоры при этом клинически не проявляется, то есть пациент не испытывает каких-либо недомоганий, поэтому они не требуют коррекции и проходят самостоятельно. В редких случаях может возникать непереносимость антибиотика, сопровождающаяся так называемой антибиотик-ассоциированной диареей.

Тогда лекарство лучше отменить и заменить другим. Препараты, восстанавливающие микрофлору, и в этом случае не требуются. Считается, что для достижения максимального эффекта антибиотик следует доставлять непосредственно в очаг инфекции. Однако большинство современных антибиотиков (пенициллины, цефалоспорины, карбапенемы, фтор-хинолоны и др.) при внутривенном введении хорошо проникают в пораженные органы и ткани, достигая там необходимых концентраций. Поэтому введения препаратов непосредственно в очаг инфекции не требуется. Более того, при таком введении трудно точно рассчитать необходимое количество препарата, что может приводить к его передозировке или недостаточности. Местное применение антибиотиков оправданно лишь при инфекциях кожи, вагинозе, конъюнктивите и наружном отите.

По мнению смоленских врачей из НИИ антимикробной химиотерапии, если практическим врачам при лечении антибиотиками удастся избавиться от подобных заблуждений, качество, эффективность и безопасность лекарственной терапии несомненно повысятся.

Источник: http://lib.komarovskiy.net/zabluzhdeniya-otnositelno-antibiotikov-belokoneva-o.html

Осложнения антибиотикотерапии (стр. 1 из 3)

Аллергические реакции

Токсическое действие антибиотиков

Побочные реакции, обусловленные непосредственным фармакодинамическим действием антибиотиков

АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ РЕАКЦИИ

Под аллергией понимают измененную реакцию организма на действие чужеродных веществ, возникающую после предшествующего контакта с ними или вследствие высокой наследственной чувствительности организма (Cooke, 1935). Аллергические реакции не связаны с фармакологическими свойствами лекарств и возникают только у людей с повышенной чувствительностью (чаще сенсибилизированных).

В иммунной реакции организма на любой антиген выделяют фазу сенсибилизации (подготовительную) и фазу проявления.

Аллергия развивается поступательно: 1) возникновение антител в ответ на антигенную стимуляцию; 2) образование комплекса антиген—антитело в тканях, вызывающего бурное освобождение биологически активных веществ — гистамина, гепарина, серотонина; 3) действие этих веществ на сосуды, бронхи, нервную систему.

Стадии II и III неспецифичны и однотипны при воздействии любого раздражителя (антигена). Этим объясняется стереотипность аллергических реакций, интенсивность и продолжительность которых зависят от локализации реакции и иммунных возможностей организма.

Антигенные свойства антибиотиков объясняются тем, что они являются т.н. неполными антигенами — гаптенами (простые химические соединения). Гаптены приобретают антигенные свойства только после связи с белком в организме. Это осуществляется при связи с растворимыми протеинами в крови или клеточными мембранами. Установлено, что антитела к пенициллину относятся к классам IgG, IgM, IgE.

Клинические проявления аллергических реакций могут реализоваться немедленно (это наиболее опасные реакции) или быть замедленного типа.Основным пусковым механизмом аллергических реакций является повреждение тканей иммунологической реакцией антиген — антитело.

При этом активизируются протеолитические и липолитические ферменты, освобождаются гистамин, серотонин и другие биологически активные вещества. Они оказывают особое действие на аппараты нервной системы, вызывают усиление проницаемости сосудов, спазм гладкой мускулатуры бронхов, повышают гидрофильность волокон рыхлой соединительной ткани, способствуя возникновению обширных отеков.

Эти патогенетические механизмы придают аллергическим реакциям особую, иногда очень яркую окраску и определяют сложный комплекс клинических проявлений.

Мы уже подчеркивали, что аллергические реакции отражают индивидуальные свойства организма, а не фармакологические особенности медикамента.

Однако чаще эти реакции возникают при повторных введениях определенных веществ, сенсибилизирующих организм, даже при введении ничтожно малых количеств (сотых и тысячных долей грамма). Состояние сенсибилизации может сохраняться многие месяцы и годы.

Сенсибилизация может быть обусловлена и сходными по строению химическими веществами («перекрестная сенсибилизация»). Примером является перекрестная сенсибилизация сульфаниламидами, стрептомицином и пенициллином.

Этим феноменом объясняются случаи возникновения тяжелых аллергических реакций и даже анафилактического шока при первом (однократном) введении пенициллина. В настоящее время установлено, что в развитии аллергических реакций на медикаменты имеет значение индивидуальное предрасположение, обычно являющееся семейным, — аллергическая конституция.

Читайте также:  Антибиотики при мононуклеозе у детей

Типы аллергических реакций.

Анафилактический шок

Анафилактический шок является наиболее грозным осложнением, требующим быстрой диагностики и немедленных лечебных мер. Как правило, он развивается очень быстро. Ему могут предшествовать продромальные явления: зуд, крапивница, ангионевротические отеки.

Основными симптомами анафилактического шока являются: падение кровяного давления вплоть до коллапса с тахикардией или брадикардией, потеря сознания, отек лица и слизистых оболочек, крапивница, редко рвота и понос.

При тяжелых формах наблюдаются кишечные кровотечения, диспноэ, отек мозга, поражения печени, коматозное состояние.

Предрасположенность организма к развитию шока более выражена у больных, страдавших прежде различными аллергическими заболеваниями (бронхиальная астма, сенная лихорадка и т. д.).

Смерть от анафилактического шока может наступить в первые минуты и часы после введения антибиотика. Однако описаны случаи, когда больные умирали через несколько дней или недель после окончания лечения.

Синдром сывороточной болезни.

К тяжелым, иногда необратимым или трудно устранимым реакциям генерализованного характера относится так называемая сывороточная болезнь, проявляющаяся различными кожными реакциями, ангионевротическим отеком, болями в суставах, артралгиями, повышением температуры, эозинофилией крови, увеличением селезенки и лимфатических узлов.

Наиболее ранним симптомом является набухание лимфатических узлов, иногда в сочетании с воспалительно-некротической реакцией в месте введения. (феномен Артюса-Сахарова). В большинстве случаев при прекращении антибиотикотерапии синдром сывороточной болезни исчезает без специального лечения.

В затяжных случаях показана десенсибилизирующая терапия, применение антигистаминных и гормональных препаратов.

Поражения кожи.

Поражения кожи и слизистых оболочек аллергического характера могут носить различный характер.

Сыпь—макулезная, пятнистые розеолы, пятнисто-папулезная, крупноточечная пятнистая (по типу скарлатины)—чаще появляется при введении пенициллина больным с повышенной чувствительностью или ранее сенсибилизированным. Эти реакции легко устранимы и исчезают после отмены антибиотика и назначения дезаллергизирующих средств (димедрол, пипольфен, хлорид кальция).

Однако в редких случаях реакции со стороны кожи и слизистых оболочек бывают очень упорными, и требуется длительное лечение с применением активных и сильнодействующих дезаллергизирующих средств. Наиболее эффективно применение кортикостероидных гормонов – преднизона, преднизолона, триамцинолона и др.– в дозах, диктуемых тяжестью возникшей аллергической реакции.

.

Дерматиты: эритематозная, уртикарная или буллезная сыпь (эксфолиативные дерматиты, иногда генерализованные) Контактные дерматиты чаще всего встречаются у рабочих антибиотических производств и медицинского персонала, имеющих постоянный контакт с антибиотиком (особенно пенициллином, стрептомицином, тетрациклином, левомицетином, а также с другими антибиотиками). Контактные дерматиты могут возникать и при нанесении на кожу мазей или растворов, содержащих антибиотики, введении их внутрикожно или подкожно для определения сенсибилизации к препаратам.

Крапивница может наблюдаться как после местного, так и после системного (парентерального, внутрь) введения антибиотиков и является одним из самых частых среди аллергических осложнений антибиотикотерапии (чаще всего при пенициллинотерапии). Крапивница возникает в ранние сроки (минуты, часы), а иногда через много дней и недель после введения антибиотика.

Ангионевротический отек (отек Квинке) носит локализованный характер (отек губ, век, лица) или распространяется на ряд областей (гортань, трахея, легкие). Ангионевротический отек может иметь самостоятельное значение или являться составной частью общей аллергической реакции на введение антибиотиков.

Фотодерматозы —поражение кожи, вызываемое некоторыми антибактериальными препаратами и проявляющееся после воздействия солнечного света.

Определение чувствительности к антибиотикам.

Кожная проба заключается в следующем. На сгибательную поверхность предплечья наносят каплю раствора антибиотика, содержащую 100—1000 ЕД препарата и скарифицируют кожу, как это делают при пробе Пирке.

Если через 15 минут появляется покраснение более 1 см в диаметре, реакция оценивается как слабоположительная (+), если покраснение и папула — положительная (++), если множественные папулы, везикулы, разлитая гиперемия — резко положительная (+++).

В случаях резко повышенной чувствительности возможно появление общей реакции — крапивница, уртикарная сыпь по всему телу т. д.

Внутрикожная проба заключается в интрадермальном введении раствора антибиотика (200—2000 ЕД пенициллина) в 0,2 мл физиологического раствора.

Вводится антибиотик на сгибательной поверхности предплечья, на другой руке на симметричном участке вводят 0,2 мл физиологического раствора.

Появление гиперемии (размер папулы более 3-х копеечной монеты), отечности, иногда высыпаний на месте инъекций расценивается как положительная проба.

Кожные пробы не всегда дают немедленную реакцию: она может проявиться через 24—48 часов.

ТОКСИЧЕСКОЕ ДЕЙСТВИЕ АНТИБИОТИКОВ.

Нейротоксические реакции

Нейротоксические явления возникают после применения антибиотиков ряда групп и проявляются:

1) поражением на слуховые ветви VIII пары черепных нервов (мономицин, канамицин, неомицин, стрептомицин, флоримицин, ристоми-цин);

2) действием на вестибулярный аппарат (стрептомицин, флоримицин, канамицин, неомицин, гентамицин). Токсическое действие стрептомицина и других аминогликозидов на VIII пару черепных нервов выражается в потере слуха и вестибулярных расстройствах.

В характере поражений органа слуха имеется разница между стрептомицином и неомицином. При лечении стрептомицином эти реакции бывают большей частью временными (в отдельных случаях может выявиться стойкое и прогрессирующее поражение VIII пары черепномозговых нервов).

Многие больные туберкулезом способны переносить без осложнений инъекции стрептомицина в течение нескольких месяцев. Неомицин вызывает осложнения значительно чаще, в более выраженной и устойчивой степени. Они могут возникнуть уже после 7—10-дневною применения этого препарата.

Учитывая данный факт, неомицин можно применять только местно и внутрь;

Источник: http://MirZnanii.com/a/147431/oslozhneniya-antibiotikoterapii

Антибиотик: жизнь против жизни?

История появления антибиотиков сродни сказке. Первый антибиотик — пенициллин оказывал действие, при котором заживали раны, отступала гангрена, в строй возвращались около 70% раненых солдат, на которых испытывали волшебное действие этого препарата.

Прошло уже более 60 лет и фармацевтическая отрасль «подарила» миру столько антибиотиков, что это вызвало реакцию «от противного» — резистентность микробов колоссально возросла и продолжает расти.  Сегодня, по мнению специалистов,  ни один врач не представляет свою клиническую практику без назначения антибиотиков, у которых, к сожалению, все чаще наблюдаются побочные реакции.

О  них собственно мы и поговорили с клиническим фармакологом МКДЦ, доцентом кафедры госпитальной педиатрии КГМУ Раушаном Нуровичем Мамлеевым.

— Независимо от того, в какой области медицины практикует  врач — педиатрия, гинекология, хирургия или онкология, в любой из них антибиотики занимают особое место. Можно даже сказать, что они занимают неоправданно лидирующие позиции.

Благодаря успехам антибактериальной терапии и росту популярности антибиотиков в целом, у врачей и даже у людей, далеких от мира медицины, сформировалось ложное представление: «Там где антибиотики, там победа над болезнью». На самом деле, сегодня антибиотики назначаются уже не только при бактериальной инфекции, но и при тех заболеваниях, где инфекционная причина вообще сомнительна.

Контролировать этот процесс сложно. Проблема осложняется тем, что многие врачи попросту боятся не назначить антибиотик. У врачей  сложилось стойкое убеждение, что в случае возникновения инфекционных осложнений их могут привлечь к ответственности за неназначение антибиотика.

В то же время осложнения без антибиотика крайне редки, например, в педиатрии среди 100 больных с ОРЗ не более 7% пациентам  реально необходима антибактериальная терапия. К сожалению, ситуация такова, что антибиотики назначаются большинству детей уже на второй день неосложненной ОРВИ.

— Как обозначено это явление в современной медицине?

— Наверное, правильно назвать это «агрессивная терапия». Мы частенько вспоминаем Гиппократа, его крылатое «Noli nocere» и на словах стараемся следовать этой заповеди.

Но другая пословица гласит «Errare humanum est», и врачу, как и любому человеку, свойственно ошибаться. Каждый боится ошибиться, в том числе, не назначив своевременно антибиотик.

Нередко, «обжегшись на молоке», врач впадает в другую крайность, назначая «агрессивную» терапию всем и сразу.

— Как же врачу найти золотую середину: уместно  назначить антибиотик и не придти к полипрагмазии?

— Есть клинические и инструментальные критерии, совокупность которых позволяет нам принять решение о начале антибиотикотерапии или придерживаться выжидательной тактики.

Если же мы все-таки назначаем антибиотик, то отдаем себе отчет в том, что антибиотик не будет единственным назначенным препаратом, и тут мы говорим о полифармакотерапии или полипрагмазии. В этом смысле показательно использование многих безрецептурных препаратов в амбулаторной сети.

Существует много примеров, когда «один» препарат, например, лекарство «от простуды и гриппа» имеет в своем составе такие небезобидные  компоненты, как анальгин, аспирин, ремантадин и т.д., и т.п., до 6 компонентов в «одном пакетике». Да уже сам этот пакетик – чистая полипрагмазия, а мы еще и антибиотик добавляем.

Читайте также:  Рифампицин группа антибиотиков

Лекарственные средства взаимодействуют между собой, что в разы увеличивает вероятность побочных эффектов. Достаточно ярко сказал об этом И.П.Павлов: «Когда я вижу рецепт, содержащий пропись трех и более лекарств, я думаю: какая темная сила заключена в нем!»

— Каковы побочные эффекты антибиотиков?

— Их огромное количество. Нет ни одного органа, который остался бы в тени побочных эффектов  антибиотиков. Достаточно часто вспоминаются слова Артура Блюменфельда: «Встречаются больные, которым мы можем помочь, но нет таких больных, которым мы не можем навредить».

Чаще всего встречаются аллергические реакции, и чаще — на беталактамные антибиотики, однако, перекрестная аллергия между пенициллинами и цефалоспоринами возможна только в 10% случаев. Известно, что антибиотики чаще  вызывают аллергические реакции у часто болеющих детей (ЧБД).

Аллергия проявляется чаще при вирусных инфекциях, нежели при бактериальных; у женщин чаще, чем у мужчин. Назначение антибиотиков беременным женщинам — очень непростая ситуация; например, назначение пенициллинов во время беременности или кесарева сечения до пережатия пуповины может привести к аллергизации новорожденного.

Следующие по тяжести побочные эффекты – гепатотоксичность антибиотиков. В некоторых случаях у пациента, принимавшего антибиотики, уже после «поправки» обнаруживается лекарственно-индуцированный гепатит.

Врач назначает рекомендованные при определенной нозологии «схемы терапии», подчас не задумываясь о возможности нежелательных реакций; например, при язве желудка применяется сразу несколько препаратов: тритерапия, квадритерапия.

Но применяемый для эрадикации Нр метронидазол может вызвать поражение печени, а кларитромицин — жизнеугрожающие нарушения ритма сердца (т.н. «пируэтные» желудочковые тахикардии).

Актуальной остается нефротоксичность антибиотиков: в условиях экологического неблагополучия почки и так испытывают огромную нагрузку, а ряд препаратов вызывает повреждение клубочкового и канальцевого аппарата, приводя к нефритам, почечной недостаточности. Поэтому сейчас врачи достаточно сдержанно относятся к такой группе как аминогликозиды.

  Если еще 10-20 лет назад они были препаратами «номер один» в лечении жизнеугрожающих инфекций, то сейчас им стараются найти менее токсичную альтернативу. Параллельно может поражаться слуховой аппарат. Так, в середине прошлого века в лечении менингита использовался стрептомицин; заболевание излечивалось, но пациенты часто были обречены на глухоту. В настоящее время подобные эффекты встречаются редко, но при длительном назначении аминогликозидов ближе к 8-10 дню терапии необходимо проверять восприятие «шепотной» речи — может возникнуть снижение остроты слуха в диапозоне высоких тонов.

Еще одна страница побочных эффектов антибиотиков —фототоксичность. Загар всегда был в моде, но если на фоне приема фторхинолонов девушка посетит солярий, может развиться фотодерматоз. Наиболее выражен этот эффект у спарфлоксацина, но считается, что  непереносимость ультрафиолета – «родовое проклятье» всех хинолонов.

Поэтому важно помнить: даже после окончания приема антибиотика необходимо выждать еще 5 дней, а уже потом лететь на курорт.

Для фторхинолонов и, как уже упоминалось, для «старых» макролидов характерно удлинение QT-интервала, что потенцирует электрическую нестабильность миокарда, в данном случае мы говорим о проаритмогенном эффекте антибиотиков.

— Какие побочные эффекты антибиотики оказывают на организм пожилых людей?

— У пожилых людей вопрос возникновения побочных эффектов в связи с применением антибиотиков достаточно многослойный. В силу своей коморбидности, пожилые люди получают много таблеток от различных заболеваний.

  С такими пациентами врач должен быть наиболее внимателен при подборе режима антибиотикотерапии: необходимо детально обследовать функциональное состояние печени, почек, органов слуха и т.д. Как правило, требуется снижение суточной дозировки антибиотика. Заведомая полипрагмазия также может подбросить неприятные сюрпризы.

Так, при назначении фторхинолонов у пожилых могут развиться тендиниты, а на фоне сопутствующей терапии глюкокортикоидами это чревато отрывами сухожилий.

В этом возрасте описаны такие побочные эффекты  фторхинолонов как диплопия: появление «очаговой неврологической симптоматики» может вызвать серьезные диагностические затруднения, а проблема кроется опять же в тендинитах, но уже окулярных мышц.

У пожилых на фоне фторхинолонов могут проявиться нейротоксические эффекты, вплоть до судорог, и риск этот повышается при совместном применении с НПВС. Многие пациенты получают дезагреганты и/или антикоагулянты, и назначение антибиотиков может усугубить эффекты этих препаратов из-за угнетения синтеза витамина К кишечной микрофлорой. Аминогликозиды влияют на уровень тиреоидных гормонов, и это может повлиять на тактику заместительной терапии при «проблемах со щитовидкой».

— Как может отразиться назначение антибиотиков беременным женщинам на состоянии будущего ребенка?

— Назначение беременным женщинам антибиотиков должно быть тщательно обдуманным, ведь соотношение «польза/риск» вдвойне перевешивает в сторону риска.

К сожалению, врачей консультаций больше интересует состояние матери, задача номер один — чтобы женщина  родила без осложнений, а побочные реакции со стороны плода отодвигаются на второй план.

Многие антибиотики обладают тератогенным и эмбриотоксическим эффектами, что влечет за собой уродства со стороны опорно-двигательного аппарата, глухоту, угнетение лейкопоэза, гипертрофический пилоростеноз, аллергизацию. Наиболее безопасными для беременных женщин будут цефалоспориновые препараты III поколения, лучше – пероральные.

— Летальные исходы в связи с возникшим анафилактическим шоком, вызванные применением антибиотиков, отмечаются достаточно редко?

— Сегодня и к аллергическим заболеваниям в целом, и к анафилаксии на антибиотики отношение очень настороженное. Тем не менее, случаи возникновения  анафилактического шока все же отмечаются.

Эти случаи требуют тщательного изучения, ведь экзитировавшие больные, как правило, получали полифармакотерапию и бывает сложно определить, какой из препаратов мог вызвать анафилактический шок.

Бета-блокаторы, нередко назначаемые кардиологическим пациентам, могут утяжелить течение шока и обусловить низкую эффективность противошоковой терапии, поэтому пациентам, которые планируются на кардиохирургические вмешательства с применением антибиотикопрофилактики нужно подобрать альтернативный вариант гипотензивной терапии. Кстати, описаны случаи анафилаксии на препараты крови, содержащие следовые концентрации антибиотиков, применявшихся донорами.

— Каков же выход из проблемы, связанной с возникновением нежелательных реакций?

— Как мы можем предотвратить побочные реакции? Прежде всего, врач не должен назначать антибиотик, в отношении которого имеются серьезные опасения в плане реализации побочного действия (например, гентамицин при интерстициальном нефрите, метронидазол при гепатите и т.д.), если есть возможность назначения менее токсичного препарата.

Также необходимо воздерживаться от полипрагмазии как таковой и, особенно, от совместного назначения препаратов, усиливающих токсичность антибиотиков. В частности,  фуросемид и растворы гидроксиэтилкрахмала усиливает нефротоксичность гентамицина. Желательно назначать комбинации препаратов, которые ослабляют токсический эффект препаратов.

Например,  ототоксичность антибиотиков снижается при совместном назначении левокарнитина. Необходимо воздерживаться от субтоксических доз антибиотиков без особой необходимости (такая необходимость возникает при бактериальном эндокардите); также необходимо воздерживаться от неоправданно пролонгированных курсов антибиотикотерапии.

Как правило, бывает достаточно 3-5 дней, особенно в амбулаторной практике; необходимо воздерживаться от рутинного назначения антибиотиков длительностью на  10-14 дней и дольше.

— На каких основных моментах при назначении антибиотикотерапии  вы бы акцентировали внимание врачей?

— Хотелось бы подчеркнуть: лечащий врач должен воздержаться от назначения антибиотиков в тех случаях, когда без них можно обойтись. В этих ситуациях либо в амбулаторной карте, либо в истории болезни врач должен детально изложить свою мотивацию по поводу того, почему он не назначил антибиотик.

Например: «констатируя течение неосложненной вирусной инфекции у пациента из группы стандартного риска по развитию бактериальной суперинфекции, назначение антибактериальной терапии на момент осмотра считаю нецелесообразным».

Даже если клиническая ситуация пойдет «нештатно», врача в этом случае нельзя будет обвинить в халатности: он подробно изложил свою точку зрения. Врачебная ошибка в России неподсудна.

— Что можно сказать об антибиотике так называемого «одноразового» использования?

— Ретардные препараты, производимые с использованием нанотехнологий и именуемые «таблеткой менеджера», становятся очень популярными на западе. Но и побочные эффекты таких антибиотиков возрастают в разы. Сейчас они активно используются, но пройдет 5-10 лет и только тогда будет вполне очевиден их «профиль безопасности».

— По-вашему, какова судьба антибиотиков в ближайшие 15 лет?

— Если мы не будем осмысленно использовать антибиотики, в ближайшие 10-15 лет нас действительно ожидает кризис. Человек ведет себя агрессивно в отношении микробов. Микробы живут миллиарды лет, а антибиотикам около 60 лет. Если человек изначально добивался заметного успеха в борьбе с болезнетворными бактериями, то сейчас мы все чаще проигрываем в этой «гонке вооружений».

Ведущие специалисты в области химиотерапии бактериальных инфекций констатируют: резистентность микробов стремительно растет. И важнейшей задачей врачей в частности и лечебных учреждений в целом является обдуманная политика в отношении антибиотикотерапии. Как никогда актуальны слова Ф.

Энгельса: «Не будем слишком обольщаться нашими победами над природой, за каждую такую победу она нам мстит ”.

Альфия Хасанова

Источник: http://mfvt.ru/antibiotik-zhizn-protiv-zhizni/

Ссылка на основную публикацию